本量表用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我表现评估。对于以下列出的问题，如果在过去1个月内每星期至少发生3次在您身上，就请您圈点相应的自我评估结果。
入睡时间（关灯后到睡着的时间） 0：没问题 1：轻微延迟 2：显著延迟 3：延迟严重或没有睡觉
夜间苏醒 0：没问题 1：轻微影响 2：显著影响 3：严重影响或没有睡觉
比期望的时间早醒 0：没问题 1：轻微提早 2：显著提早 3：严重提早或没有睡觉
总睡眠时间 0：足够 1：轻微不足 2：显著不足 3：严重不足或没有睡觉
总睡眠质量（无论睡多长） 0：满意 1：轻微不满 2：显著不满 3：严重不满或没有睡觉
白天情绪 0：正常 1：轻微低落 2：显著低落 3：严重低落
白天身体状况（体力/精神，如记忆力、认知功能和注意力等） 0：足够 1：轻微影响 2：显著影响 3：严重影响
白天思睡 0：无思睡 1：轻微思睡 2：显著思睡 3：严重思睡
自测标准： 如果总分小于4分为无睡眠障碍。 如果总分在4至6分为可疑失眠。 如果总分在6分以上为失眠。