顾强业
嫌弃“脸大”的小男孩
—- 体象障碍
J，是一个面貌俊秀的男孩子，16岁，读初中二年级，因为嫌弃自己本来较好的脸庞，而缀学一年多了。他入病房时，表情是羞怯和焦虑的。走路时，他将手遮住了自己的脸，并且，总是溜着边，急匆匆的走过。他，声音很低低的回答医生所提出的问题，而且，话语很少。在病房里，他经常地表现出焦躁不安的样子。医生，追问他，“为什么来住院？”，他回答说，是因为 不喜欢自己的这张脸，嫌弃自己脸大。可是，在医生的眼里，并没有看得出他所说的“脸大”的问题。在过去，他不大喜欢自己的父亲，很少主动与父亲交流。有些必说的话，也是通过母亲代为传达的。他不喜欢父亲总是爱喝酒，疆经常是酒气熏天。而且不喜欢父亲与母亲吵架，发脾气。对父亲的这种敌对的情绪，在其发病以来就更突出了。在住院之前，他已经很长的时间不与父母住在一起了，他总是住在奶奶家，即便如此，与奶奶的交流也比较少。与母亲的关系还算好一点，但也是在需要母亲为他做事情时，和母亲讲话。入院时MMPI检测结果是：D72、Pd71、Si64.两点峰值为24。神经症可能性为92.54%。
奇怪的是，在病房里呆的时间不长，他就开始与同时期住院的几个同龄的小女孩子混熟了，和她们在一起的时候，他显得格外的兴奋，话语很多，而且嗓音洪亮。在住院不到20天时，他就开始爱上了一个比他大五岁的女孩子，那个患者患的是强迫症。见着人家眼睛都直了，目不转睛的。完全没有了平时的羞怯。尽管人家明确地表示，不可能爱上他，但他依然如故，并且是痛苦万分。在那个女孩出院后很长时间里，他都为这件事苦恼。后来这个事有所平息，可是将住院的时间用去了四、五十天。
在那个女孩子出院后，他又关注自己的这张“脸”了，他要求抹“瘦脸霜”，在医生没有同意下，他私自买了“瘦脸霜”来抹，他向医生承诺，只用一瓶，若无效以后都不再想“脸”的事情了。
为了让他们父子关系得到缓和，医生向他作了许多工作。要求他的父亲前来陪护他，这样的工作，做了一个来月，可是他就是想不通。在其父亲准备前来陪护他的几天前，他多次打电话，要求奶奶不要让父亲来，并扬言如果父亲来，他就不再合作治疗了。在医生的坚持下，他的父亲来到了病房，是和母亲一同来的，让他的母亲在其中起着一个缓冲的作用。在他见到父亲的那一刻，他象一个怕猫的老鼠一样，躲着、回避着，躲到娱乐室里看电视。是医生硬是拖着他和父亲见的面，扭扭捏捏地勉强与父亲打了个招呼。此后，按着医生的计划，让他的母亲离开了，由父亲单独地与他在一起，后来他们之间的情形好了一些。但仍然是存在问题。
一晃，住院已经两个来月了，他关注“脸”的思想丝毫未动摇。医生决定，将出院的日期向他公布，用限时的方法来促进他的思想的“改变”。在这短暂的时间里，他的内心更加动荡不安，住院这么久，自己“脸”的问题还是没有根本解决，他要做最后的努力。他向医生提出，要去整形自己这张“脸”，医生同意他去“咨询”美容科。结果是那里的医生说他的脸没有任何毛病。如果整形的结果令他不满意，那里的医生会吃“官司”的，他们不同意为他整形。还说，他未到成年，即便他们同意为其整形，也得到了20岁以上才可以，他从整形科咨询回来后，想了一、两个小时，然后来到医生办公室告诉医生，他的决定不整形了，决定回家好好学习。考上高中后，再说吧。他高兴的样子，显得很轻松，我知道他是在做了一个很大的决定。我乘势鼓励他说，作为一个“男人”，要能够对自己的决定负责任。你要与父母签协议，你可以将对父母的要求说给他们，比如，要求他们今后不要在家里吵架，等。但也要向父母作出承诺。
他承诺的的内容是这样的：
1、回家后，他马上开始上学学习，耿耿跟着以前他的那个班。（得病之前，他是年组中最好的学生，总是考第一，学习能力应该不成问题）；
2、不再关注“脸”的问题，起码是在考上高中之前；
3、回去后与父母住在一起，不再逃到奶奶家去，只是偶尔到奶奶家串门。
而父母对他承诺的是：
1、为他学习提供方便条件，父亲不再计较他学习时熬夜浪费电
2、父母不再当着他的面前吵架。
3、父母承诺，他到成年时仍然需要整形时，为他积攒一些钱，以备届时用。（这是缓兵之计）。
在临近出院的十几天的时间里，医生对他的要求是：
1、尽量大声、从容地与父亲和医生交流，包括病房里的其他成年人；
2、每天自学6小时以上，以适应回家后上学的需要，
3、这两点做不到，不能出院。几方面的人，都承诺、兑现这些协议的内容。
随后的日子里，他变得快乐了，他象成年男人之间一样地与他人彼此交流，坦诚。每天努力学习。和父亲与医生之间交往比以前自然一些了。他离开了病房，住院72天，医生希望他能够努力实现自己的诺言。希望他能够健康地成长。医生希望能够得到他不断进步的好消息。患者，刚刚出院，还没有得到追踪性的消息。
关于该患者的治疗总结：
1、患者的不良认知，即不弄好“脸”就不能学习，就不能做正常人做的事情。是一种非此既彼的不良性认知。
2、医生抱着“那壶不开提那壶”的原则，要求患者面对所面临的任何事物，鼓励患者成长，促进患者的社会化。包括他在住院期间，爱上了一个比他大5岁的女孩。医生并没有批评他，而是表示理解。并引导其获得正确恋爱观，消退了他过去对异性的神秘感。尽管这个过程用去了将近40多天的时间，在医生看来是值得的。要求与父亲之交往，要求患者不回避，尽管难度很大，但还是部分地解决了他们父子间的问题，开了个好头。向他讲解，儿子向父亲认同，成为男人的道理。在入院后的第20天，他在日记当中写到，他比刚住院时爱讲话了，爱交朋友了。在出院的当天，他还主动地到已经出院的一位女患友家去向她它告别。
3、鼓励患者与他人交往，并信任他人，向他指出不与医生交流，是“移情”，是将平时对父亲的态度移植到医生身上。因此，才会在治疗的过程，顽固地抵抗医生的帮助。
4、限时治疗。在治疗的临近结束阶段，告诉患者出院的大概日期，加速患者内心的改变。让患者对治疗缺乏进展“负责“。逼着患者在”岔路口“上做出正确的选择。
5、加强心理治疗。心理治疗总的用时大概有40次/半小时。这些心理治疗，将对患者思想认识的改变，心理成熟起到作用，甚至会在出院以后的很长时间了起到它的远期疗效。在治疗中，患者话语较少，要求患者记日记，他的日记很详细，内容丰富，基本上得到了所需要的材料。患者很少用语言和医生沟通，但他为医生写日记。患者的这种行为特点，值得思考，是一个有意思的现象。
6、采用灵活的、综合的治疗。药物治疗，住院前期，以氯丙米嗪75毫克/日，口服。治疗的前20天，患者在日记中写到，心情比以前好多了，能够与别人（指那些女孩子）交流了。在住院后的一个月，开始并用维思通，最高剂量为3毫克/日，希望对患者顽固的体象障碍的病理性认识有所影响。到目前为止，还不能给予有效的评定。但医生决定，还要坚持应用一段时间。出院时用药为：氯丙米嗪50毫克/日，维思通2毫克/日。
关于体象障碍的讨论：
1、体象障碍，在DSM-IV中被命名为躯体变形障碍，也有称为，丑人综合症的。从疾病特征来看，应该属于疑病性神经症的范围。也具有神经症性冲突的特点。象前面提到的这个患者，长期与父亲有矛盾，不喜欢父亲的爱喝酒，粗俗。没文化。没有认同父亲的男性性格特点，说话，办事象一个小姑娘。男子气不足。学习压力大，总是想惟旗势夺。从不甘心第二，上学是总是在班级中学习成绩名列第一。在住院期间，爱上了一个比自己大5岁的女患友，仅仅16岁，就要搞对象，还为这件事情，弄得痛苦万分。这也说明，处于青春期的他，有着对性的渴望。因此，爱美体现了此时的心理需求。
2、体象障碍的病理性认识，多数人认为，是超价观念。但也有人认为，是妄想性障碍，临床上许多患者是难以撼动这种思想认识的。有人认为，关于体象障碍的病理性认识是一个“频谱”，从可以通过说理的方法解决的超价观念到不能以说理方法解决的妄想。在临床上，人们的确可以看到，一些患者的这些想法是可以松动的，甚至消失。他们可能恢复到病前水平，或者是仅有一些想法，但可以做正常的事情，社会功能不受太多的影响，或者是病理性观念全部消失。但也有的是很顽固的，根本不能撼动。美国的一本书上记载一名患者顽固关注脸的问题15年，而且还在继续关注着。严重地影响了他的生活质量。许多患者将这种疑病性认识付诸行动，要求做整形手术等。
3、这种疑病性超价观念或妄想的形成，当然与患者病前个性有关，可能是内向和疑病性个性素质。前面提到的这个小患者，就是一个极其内向性格的人：内向，在学校和在家里都表现出不爱说话，不善交往，不主动暴露自己的内心想法。在家时，他长期不与父亲沟通，只用很少的话语应对父亲的询问。与母亲交往比与父亲虽说好一些，但也是不充分的。在学习上非常要强。每天学习至深夜。不耽搁一点时间。兴趣很少。就连文科知识都非要背诵许多遍才行。
4、心理治疗的重点应该是：（1）、减少对体象的过分关注，接受自己的身体与外貌是健康、正常的。鼓励患者的兴趣爱好以及社会交往。（2）、消除神经症性冲突，减少社会压力。探索发病的心理根源，包括恐惧感、不适当感、遭拒绝或虐待，以及性心理压抑等。解除家庭对于患者发病的不利因素。（3）鼓励患者社会化，促进患者社会交往。以更多的言语来表达自己的内心体验，而不是以这种“述情障碍”来表达自己的心理需要。（4）解除患者的“继发性获益”，要求患者对自己的事物负担起责任。（5）奖励患者社会参与行为。
5、关于体象障碍的药物治疗：目前，并不肯定药物治疗的作用。有人主张，抗抑郁药物，以及主张抗精神病药物。意在改善患者抑郁、焦虑情绪以及关注体象的病理性认识。